Gestion du risque et fatalité

#1

[quote=« Bubu, id: 885084, post:29, topic:87904 »]

[quote=« Lutin, id: 884895, post:10, topic:87904 »]De tout ce que j’ai pu lire, aucune faute ne semble avoir été commise, ni du Guide Karine, ni d’une quelconque imprudence d’un des clients.
Dame Fatalité passait là, c’est une personne impopulaire mais bien réelle.[/quote]
Héhé, je dis toute de suite que je ne suis pas d’accord : pour moi, la fatalité n’existe pas. C’est juste une question d’une mauvaise évaluation d’un risque : selon la personne qui évalue un risque donnée, on peut avoir des décisions différentes, car personne n’a les même connaissances ni les mêmes raisonnements.
Pour tous les accidents de montagne, avec d’autres protagoniste ça aurait pu se passer autrement : c’est bien que ce n’est pas fatal, vu que l’accident dépend des protagonistes.
Pour cet accident, avec un autre guide, il n’aurait peut être pas eu lieu. Car un guide n’est pas une garantie à 100% : c’est « juste » une garantie minimum (mais c’est déjà beaucoup !).
Ca ne veut pas dire qu’un guide qui a un accident est un mauvais guide : un autre guide qui prend la bonne décision et évite l’accident, peut avoir un accident ailleurs, alors que le premier guide prendrait la bonne décision cette fois-ci.[/quote]

En théorie, et en maîtrisant tous les paramètres, on mettrait en équation la chute des cailloux (date, heure et trajectoire), des séracs et enfin l’éboulement final du Dru. Tu as fondamentalement raison. Sauf que personne ne sait le faire. Certains croient en un Dieu, je préfère - quand je le peux - croire en cette Dame, surtout que j’ai malgré tout quand même tendance à faire des erreurs :slight_smile: .

L’article « sud-ouest » était bien tourné, c’est pas si commun.

#2

Mettre en équation, non, mais sentir le danger, oui : avant l’un des (nombreux) éboulement des drus, une cordée s’est faite hélitreuillée car elle sentait que ça bougeait : le PGHM a hésité à les descendre car la cordée n’avait aucun problème propre, et la montagne, ben c’est du solide !.. qq heures après, badaboum…
Tu vois donc que même face à une situation à laquelle très peu de monde a été confrontée auparavant, et surtout pas cette cordée, ils ont réagi correctement.
Donc pour des situations bien plus courantes on devrait pouvoir en faire autant, non ?
Les glaciers, la neige, ce n’est que de l’eau, 1 seule molécule ! Si on n’arrive pas à gérer un situation qui met en jeu 1 molécule, faut pas aller en forêt, car là ce sont des centaines de milliers de molécules différentes :smiley:

Et encore une fois, si tu ne sais pas gérer une situation, tu sais au moins une chose : tu sais que tu ne sais pas gérer tel truc. Dans ce cas, qu’est-ce que tu décides ? tu y vas quand même ? ou non ? Si tu vas te mettre dans une situation en sachant d’avance que tu ne sais pas gérer cette situation, c’est quand même entièrement de ta faute si tu as un problème ! Je ne vois aucune fatalité si tu as un accident, c’est de ta faute, pas celle de la montagne ou de je ne sais qui !
Et oui, tous les accidents sont de la faute des victimes (ou du groupe où se trouvait les victimes).
Désolé de te responsabiliser, mais c’est comme ça que ça marche en montagne : si tu fais une erreur, sanction immédiate, bam dégagé !

Séminaire d'entreprise et alpinisme
Séminaire d'entreprise et alpinisme
#3

Posté en tant qu’invité par la baltringue:

je ne veux pas revenir sur l’accident de K Ruby, car je n’ai pas d’info, mais plu généralement je m’oppose à cette vision romantique et fataliste de la montagne : non, pour moi on peut tirer des infos des accidents, j’ai eu un accident une fois et je t’assure que nous avons merdé et depuis j’en ai tiré des leçons.

voilà. En pédagogie, c’est le BA- BA : tirer les leçons de ces echecs est important. Si on s’en tient à " bof, c’est comme ça, il y a rien à en tirer", on progresse pas.

Après, il y a aussi des accidents où aucune faute n’a été commise, je suis d’accord : mais faut bien enqueter pour le savoir, non ?

#4

Moi également et il me semble important quand il y a un accident d’en évoquer les circonstances et qu’au moins ça serve de piqure de rappel. Il peut y avoir eu faute ou non, qu’importe, nous évoluons dans un milieu avec certains dangers où il est important de toujours rester prudent.

#5

pour une fois je suis d’accord avec J2 !! :lol:

eh les gars, faut arreter de rêver, la faute à pas de chance etc, etc…
si cette mort tragique de 3 personnes peut aider certains à estimer une situation plus ou moins dangereuse, par le retour d’experience, alors oui, c’est tres important de savoir ce qui s’est passé exactement… c’est pas du voyeurisme, juste du bon sens…
ces gens là ont , peut etre fait une boulette, l’enquete devra le démontrer, et si c’est le cas, quelles leçons je peux en tirer pour pas que ça m’arrive…
du bon sens, toujours du bon sens…
notre activité est suffisament engagée pour se permettre de tirer partie des experiences, heureuses, ou malheureuses des autres…
et que ce soit pour Karine Ruby, ou tous ceux à qui il est arrivé malheurs…

quand Michel Croz s’est tué au Cervin, ils étaient encordés à 7 avec les plus forts devant durant la descente…
à l’époque on ne savait pas tout ce que l’on sait aujourd’hui sur la sécurité, il ne s’agit pas de faire un procès aux uns ou aux autre, il s’est passé ce qu’il s’est passé, point barre, mais si les raisons des accidents sont connues, surtout quand il s’agit de defaillances humaines, c’est bien que les autres puissent en profiter pour eviter, autant que faire se peu, de se foutre en l’air…

Circonstances de l'accident de Karine Ruby
#6

« La fatalité » est un mot pratique qu’on utilise en général pour cacher les conneries.
La fatalité n’existe pas ou, en tout cas, n’est pas en tant que telle responsable des accidents. Les accidents ont une (des) cause(s) (sinon il n’y aurait pas d’accident) qu’il convient de déterminer.

#7

Il y a quand même des accidents contre lesquels on ne peut rien. Tu te promènes sur un chemin de montagne, tu te prends une pierre sur la tête, ce n’est pas pour ça qu’on va conseiller de toujours porter un casque même sur un chemin facile en moyenne montagne. On pourrait également parler des erreurs d’attention, une glissade dans une voie d’escalade facile, une racine sur un chemin, etc… contre ça il n’y a rien, l’être humain n’est tout simplement pas programmé pour rester concentré tout le temps.

#8

[quote=« la baltringue, id: 888441, post:3, topic:87952 »]je ne veux pas revenir sur l’accident de K Ruby, car je n’ai pas d’info, mais plu généralement je m’oppose à cette vision romantique et fataliste de la montagne : non, pour moi on peut tirer des infos des accidents, j’ai eu un accident une fois et je t’assure que nous avons merdé et depuis j’en ai tiré des leçons.

voilà. En pédagogie, c’est le BA- BA : tirer les leçons de ces echecs est important. Si on s’en tient à " bof, c’est comme ça, il y a rien à en tirer", on progresse pas.

Après, il y a aussi des accidents où aucune faute n’a été commise, je suis d’accord : mais faut bien enqueter pour le savoir, non ?[/quote]

+1

#9

Tiens ce sujet revient.
Pour moi un accident à toujours une cause, connaître la cause c’est potentiellement enrichir la connaissance. Une fois la cause identifiée on peut alors dire qu’elle était soit prévisible (on parlera d’erreur), soit imprévisible (JE parle alors de fatalité, voire de Dame Fatalité).
L’important à mes yeux n’est pas de savoir si quelqu’un a fait une erreur [prévisible / imprévisble], mais de comprendre la cause pour - peut-être - progresser tous ensemble, tout simplement pour qu’une autre fois, quand nous serons cette fois concernés, alors nous aurons une chance de la rendre prévisible.
Quand on glisse vers la recherche de l’erreur, on dérive parfois sur la notion de coupable, condamnable. C’est un terrain douloureux pour les proches des victimes, et inutile pour une communauté comme la notre. La compréhension des causes, en plus de l’enrichissement du savoir, contribue au travail d’acceptation des proches.
A nous de faire en sorte de ne pas nous tromper de sujet.

[j’ai repris mon message, le message initial me semblait incomplet - Lutin]

#10

Comment augmenter sa chance ?

Je vous propose de réfléchir au modèle suivant :
Significativité du Risque = [Gravité x Fréquence / Maîtrise] variant sur une échelle de 0,25 (min) à 16 (max)

  • Gravité : 1 à 4, 4 étant le plus grave (on retrouve la notion en ski E1 à E4)
  • Fréquence : 1 à 4, 4 étant le plus fréquent
  • Maîtrise : 1 à 4, 4 étant le plus maîtrisé (connaissance des causes)
    La significativité du risque pour la même course est propre à chacun car notre maîtrise est différente.

L’importance (significativité) du risque est d’autant plus fort que

  • la gravité est élevée (ski raide exposé par exemple, E4)
  • la fréquence est importante (c’est le côté probable d’une chose imprévisible, couloir avec chutes de pierres incessantes (par exemple flammes de pierre au Dru) ou chute de sérac n’a pas la même fréquence, et pourtant la seconde suivante on ne peut pas prévoir ce qui va se passer)
  • la maîtrise est faible (méconnaissance de l’état du manteau neigeux par exemple)

Si on a bien compris cette approche (classique sur les analyses de risques, ISO14000 par exemple sur l’environnement, ou OHSAS 18001 sur la sécurité des personnes) alors on voit que pour limiter les risques :

il faut faire des activités non engagées
il faut aller sur des terrains dont les causes de danger imprévisibles sont peu probables
bien connaître son sujet

Je vous laisse réfléchir sur la significativité du risque selon les courses que vous avez pu faire, celle-ci ou toute autre. On peut aussi ne pas avoir de chance.

#11

Parce que le chemin est facile, il n’est pas dangereux ?
Si tu passes sous des falaises, est-ce si ridicule de randonner avec un casque ?

Il me semble qu’on confond souvent le danger et la difficulté, et que pas mal d’accident peuvent venir de là.

#12

[quote=« Paul G, id: 888625, post:11, topic:87952 »]Parce que le chemin est facile, il n’est pas dangereux ?
Si tu passes sous des falaises, est-ce si ridicule de randonner avec un casque ?[/quote]
Ce que je voulais dire, sans confondre danger et difficulté, c’est qu’il y a toujours un danger et qu’on ne peut pas se prémunir de tous les dangers. Passer sous des falaises je fais ça comme tout le monde dans 90% des randos pédestres, et je n’ai même pas parler de falaise une pierre peut dévaler une pente herbeuse. Pour autant le casque doit-il être porté systématiquement en rando pédestre ? Sans doute pas…

#13

On voit aussi que pour limiter les risques, il ne faut pas accumuler les facteurs.
Si tu pars dans une course où peut notoirement survenir un probleme grave, il vaut mieux que ce soit rare, ou/et que tu sois experimenté.
Si tu pars dans un truc où surviennent des problemes à tous les coups, n’y va pas s’ils ont une issue grave ou si tu debutes.
Si tu n’y connais rien, cantonne toi à des sorties peinard où il n’arrive que rarement des tuiles.

Si tu sacrifies un parametre, il faut compenser par une faible valeur sur les 2 autres

Tout ça est evident, mais cette technique a le merite de rendre plus objective l’estimation du risque qu’avec le simple pif.
Cette technique de « mesure » est tres utilisée dans l’industrie sous le nom d’AMDEC

#14

Je vais revenir une seconde fois sur cette phrase qui m’a agacé.
Pour exprimer mon sentiment, je vais prendre l’exemple d’un drame que nous avons encore en mémoire, la chute du sérac au Mont-Blanc du Tacul en août 2008 qui a fait 8 morts. Je n’en connaissais aucun.
Si je suis un proche d’une des 8 victimes alors je perçois généralement la phrase de Francois comme « Mon Ami, mon Frêre, peut-être mon Fils, est mort de par sa connerie ».
Bam dégagés, 8 connards en moins ! (c’est un peu provocatif, je sais).

On va me répondre, « non pas ici ».

Chaque mot a un sens, chaque phrase une porté ! Aussi si je provoque c’est pour essayer de faire ressentir ce que quelqu’un peut éprouver en lisant une phrase.
Nous ne sommes pas compétents pour juger (« il a fait une connerie » est un jugement), il y a des instances spécifiques pour; nous, nous échangeons pour apprendre ou essayer de comprendre.

« La fatalité » est un mot pratique que nous utilisons en général pour éviter de porter un jugement. La compréhension des causes n’empêche pas d’évoquer la fatalité.
Bonne journée.

#15

Dans l’industrie, la technique de réflexion sur un accident du travail employé par les comité d’hygiène et sécurité est d’établir ce qu’on appelle l’arbre des causes. C’est à dire non pas « la » cause unique, et donc « la » responsabilité, mais au contraire la liste de tous les facteurs intervenus dans un accident déterminés, dont parfois aucun n’aurait suffi à lui tout seul, mais qui en s’accumulant ont conduit à l’accident.
J’ai toujours trouvé que c’était une approche beaucoup plus sérieuse que l’approche judiciaire, pour ne pas dire judicatoire, centrée sur la recherche de la faute humaine et l’expiation de celle-ci par le rituel judiciaire.

En montagne il est clair que dans tout accident il y a une part de facteurs objectifs (par exemple la faiblesse du regel et la fragilité corrélative des ponts de neige, peut-être pas très bien perçue avant cet accident, maintenant les BRA insistent dessus) et de facteurs humains divers et variés.

En particulier la psychologie de la perception (=pourquoi on passe à travers de la perception d’un risque évident à tout le monde une fois l’accident arrivé…) peut apporter des éléments de méfiance pour l’avenir. Une autre cordée ou un autre groupe déjà passé au même endroit alors que ça ne prouve pas toujours qq chose (surtout en matière de neige), les groupes mixtes dont on sait qu’ils sont très accidentogènes car les mecs ont tendance à en rajouter dans une certaine « virilité », etc.

#16

[quote=« Freenours, id: 888722, post:15, topic:87952 »]Dans l’industrie, la technique de réflexion sur un accident du travail employé par les comité d’hygiène et sécurité est d’établir ce qu’on appelle l’arbre des causes. C’est à dire non pas « la » cause unique, et donc « la » responsabilité, mais au contraire la liste de tous les facteurs intervenus dans un accident déterminés, dont parfois aucun n’aurait suffi à lui tout seul, mais qui en s’accumulant ont conduit à l’accident.
J’ai toujours trouvé que c’était une approche beaucoup plus sérieuse que l’approche judiciaire, pour ne pas dire judicatoire, centrée sur la recherche de la faute humaine et l’expiation de celle-ci par le rituel judiciaire.[/quote]

Il ne faut pas opposer les 2 approches. Elles me semblent complémentaires.
L’approche industrielle a pour objectif d’éviter que cela se reproduise car un accident coute du temps et de l’argent. C’est effectivement différent de l’approche judiciaire dont l’objectif est la sanction d’un non respect d’un règlement et la réparation des dommages causés à la victime.

#17

Cette discussion me rappelle un message que j’avais laissé sur un autre sujet il y a un an:
Par ailleurs, et quant à l’intérêt de l’analyse des causes a posteriori, il semblerait que les structures alpinistes nord américaines publient chaque année un document relatant dans le détail les accidents en montagne et leurs causes probables. Il me semble que ce travail, cette capitalisation du savoir, très loin du voyeurisme et par ailleurs également appliqué dans l’analyse des accidents aériens (BEA), est une source d’informations importantes pour les alpinistes que nous sommes.

Personne n’avait commenté cela à l’époque (depuis qqs jours, on connait mieux le rôle du BEA) mais je continue de penser qu’une telle initiative serait intéressante. On a tous du savoir à partager (d’ailleurs ce forum sert aussi à cela).
Et puisque certains font références aux (bonnes) méthodes de l’industrie, on appelle cela du Knowledge Management.

Toujours essayer de s’inspirer des bonnes initiatives!

Bonnes courses

#18

[quote=« Lutin, id: 888672, post:14, topic:87952 »]

Je vais revenir une seconde fois sur cette phrase qui m’a agacé.
Pour exprimer mon sentiment, je vais prendre l’exemple d’un drame que nous avons encore en mémoire, la chute du sérac au Mont-Blanc du Tacul en août 2008 qui a fait 8 morts. Je n’en connaissais aucun.
Si je suis un proche d’une des 8 victimes alors je perçois généralement la phrase de Francois comme « Mon Ami, mon Frêre, peut-être mon Fils, est mort de par sa connerie ».
Bam dégagés, 8 connards en moins ! (c’est un peu provocatif, je sais).

On va me répondre, « non pas ici ».

Chaque mot a un sens, chaque phrase une porté ! Aussi si je provoque c’est pour essayer de faire ressentir ce que quelqu’un peut éprouver en lisant une phrase.
Nous ne sommes pas compétents pour juger (« il a fait une connerie » est un jugement), il y a des instances spécifiques pour; nous, nous échangeons pour apprendre ou essayer de comprendre.

« La fatalité » est un mot pratique que nous utilisons en général pour éviter de porter un jugement. La compréhension des causes n’empêche pas d’évoquer la fatalité.
Bonne journée.[/quote]

Dans le cas precis dont tu parles (l’accident du Tacul en aout 2008) il n’y a aucune fatalite. Cette pente est exposee, c’est tout. Il y a danger objectif et donc ceux qui s’y engagent le font en connaissance de cause. Cela ne veut pas dire que ce sont des « connards » (je reprend volontairement ton expression). Cela veut simplement dire que ces personnes avaient accepte de prendre le risque. Malheureusement pour eux le risque potentiel est devenu avere ce jour la. La fatalite n’a rien a voir avec cela, c’est seulement une question de probabilite et de niveau de risque tolere.
On peut neamoins se poser la question du degre d’information des acteurs de ce drame : etaient ils conscient du risque potentiel a priori et l’ont ils donc accepte en connaissance de cause?

le proto

(desole pour les accents, je poste depuis un qwerty)

#19

Il y a fatalité dans le sens où c’est la roulette russe, on y va en connaissance de cause mais ça ne change rien.

#20

[quote=« Lutin, id: 888672, post:14, topic:87952 »]Si je suis un proche d’une des 8 victimes alors je perçois généralement la phrase de Francois comme « Mon Ami, mon Frêre, peut-être mon Fils, est mort de par sa connerie ».
Bam dégagés, 8 connards en moins ! (c’est un peu provocatif, je sais).

On va me répondre, « non pas ici ».[/quote]
Ben si, ici aussi.
Le risque de chute d’un sérac, ça s’évalue, comme tous les risques. Si on trouve que le risque est plus grand que son risque acceptable, soit on y va quand même en ayant conscience de prendre un risque trop élevé, soit on n’y va pas.
Le risque de dévissage de sa cordée en alpi neige ou de chute de soi-même en ski, ça s’évalue aussi. Et pareil, on y va ou pas en comparant avec le risque acceptable.
Qu’un risque soit intrinsèquement subjectif ou objectif ça fonctionne pareil. Enfin faudrait fonctionner pareil, mais je sais que ce n’est pas le cas, d’où plein d’erreurs, en invoquant la fatalité quand ça nous tombe dessus !