Analyses de "presqu'accidents"?

Posté en tant qu’invité par patrick:

Bonjour,
Je ne pense pas que la constitution d’une base de donnée permette à chacun d’entre nous de se faire sa propre analyse du risque, la diversité des paramêtres (matériels, climatiques, nivologiques, gestion de groupe ou de cordée, performances physique, j’en passe et des meilleurs) l’interprétation de ceux-ci nous donnerais surement comme résultat…l’age du capitaine.
Ces méthodes d’analyse de risque sont utilisés principalement dans l’industrie en « sécurité des procédés » ou on analyse des risques de machine parce que l’on connait les propriété physique des matériaux employés.
« Notre » sport, dit à risques, demande a ce chacun d’entre nous analyse en permanence une quantité importante de variables qui comme leurs nom l’indique changent en permanence.
Je pense qu’il serait même dangereux de proposer un outil de « base de données » qui nous donnerais une indication de feux rouge, orange ou vert pour aller faire une course en montagne.
Ce qui nous manque c’est un « retour d’expérience ».
Que chacun d’entre nous puisse raconter, la situation d’accident ou de presqu’accident, avec une description des conditions de la course, puis une description des faits suivant des entêtes de chapitre proposés afin d’être le plus objectif possible.

qu’en pensez vous?

Posté en tant qu’invité par catherine:

tetof a écrit:

Dans le même genre, tu as le compte rendu de Volodia S sur son
pépin où il expliquait que la non formalisation de point de
décision avait conduit un groupe de gens très très compétent à
se suivre mutuellement.

je vois qu’on a des lectures communes :wink:

Les analyses sur le comportement d’un groupe sont vraiment très
interessantes. Mais je doute qu’un forum soit propice à ce genre
d’analyse très poussé. Ces notions de comportement ont
probablement déjà longuement été étudié dans d’autres domaines.

houlala !
Je n’ai aucune compétence en psycho ! et je ne comprendrais rien si cela était codifié avec des termes qui m’échappent !
Mais je pense avoir, comme pas mal de gens quand même, un minimum de jujeotte et de bon sens pour comprendre un récit exprimant le vécu et le ressenti des protagonistes : je pense que c’est à ce niveau-là qu’une telle « banque de données » serait intéressante d’un point de vue pédagogique à visée « sécurité ».

C’est vrai que le problème serait de mettre tout ça à un niveau forum ?
Vu les dérives possibles, je pense que les choses intéressantes risqueraient d’être noyées…
Je verrais plutôt cela in fine comme une banque de données accessible en lecture à tous, alors que la collecte de récits, et les discussions pour en tirer la substantifique moelle seraient réalisées par un groupe « sérieux ».

Avec cependant une partie « forum » où on jette en pature à tous le récit, et un groupe « sérieux » fait le filtrage des choses intéressantes pour le mettre à disposition dans la banque de données au fur et à mesure.
Ce que je chercherais dans une telle banque de données ce sont des types de situations à risque et comment y faire face.

Posté en tant qu’invité par Ivan:

Je suis entièrement d’accord avec toi Patrick, j’ai du mal m’exprimé,
il faut rester factuel, et ne pas se lancer dans des analyses, on est complètement d’accord

ma proposition est - je me cite (c’est mal)

il suffit d’ajouter un champ :
accident,presuq’accident, chute oui/non qd tu rentre ta course
avec si oui :
les conséquences (rien si presqu’accident)
la cause principale (dans une liste à choix multiple)
la cause secondaire (meme liste)
la cause tertiaire()…

  • recit libre (ca soulage l’accidenté) et ca précise un peu tout

permet juste de créer une base de donnée, consultable par course/secteur/massif
et reste factuelle.

Les analyses c’est autre chose, et c’est au cas par cas.
L’analyse globale on est ok, risque de pas donner grand chose… quoi que
… on pourra parler avec des données chiffrées, ce qui évite les discussion de bistro
mais surtout
on va qd meme faire ressortir des points noirs, ou il sera bon d’ouvrir l’oeil
et d’éviter de cumuler les circonstances évoquées dans le compte rendu précédent

ce qui est le but de ma proposition.

Tout est dit, la graine est plantée, attendons que ca murisse, ou moisisse.

Posté en tant qu’invité par Francois:

Dans le cas d’accidents ou de presque-accidents, à mon avis, il y a deux choses intéressantes: le récit par les protagonistes et l’analyse non pas globale, ce qui n’apporte pas grand chose effectivement, mais détaillée. On s’apperçoit alors que les causes d’un accident ne se limitent pas à la simple faute ou erreur qui serait la cause directe d’un accident, mais remontent souvent beaucoup plus loin (ce que j’ai appelé par ailleurs, « l’arbre des causes »). Un accident n’a pas qu’une seule cause. C’est tout un faisceau de circonstances qui font que… C’est donc cette suite de circonstances qu’il conviendrait de mettre au jour. Sans remonter au déluge, naturellement!

Posté en tant qu’invité par Le Gremlins:

Je pense que l’idée est bonne mais utopique.
Il ya trop de paramètres à prendre en compte et il suffit d’en oublier 1 seul pour fausser toute la donne, je pense ici plus particulièrement aux dangers objectifs. Faut pas oublier non plus que la montagne est en continuelle évolution, ce qui veut dire que certaines données récoltées ne seront jamais « à jour ».
Comme je l’écrivais plus haut, il suffit d’un seul paramètre manquant ou erroné pour influencer négativement un alpiniste et l’envoyer au casse-pipe; rien que pour cela, je trouve qu’il faut laisser tomber l’idée d’une base de donnée.
Je pense aussi que la montagne doit rester un terrain d’aventure, et ceci pour tous les niveaux de pratique. Une bonne formation, une bonne pratique et les données actuellement accessibles comme les topos et les conditions de la montagne doivent permettre aux pratiquants de faire leurs choix et de les assumer.

Posté en tant qu’invité par patrick:

Je pense qu’on est en phase sur les limites d’une analyse de risque globale.
Pour travailler un peu sur le sujet, la construction d’un arbre des causes, tel qu’on le réalise aujourd’hui risque, avec autant de paramètres variable, a ressembler à une vue aérienne du couloir de la chimie!
La difficulté réside dans le fait de construire un support exploitable par la suite. Ce support devrait permettre de raconter ou de faire raconter sous une forme « dirigée » pour garantir l’objectivité et l’exaustivité des faits.
Là ou nous pourrons apprendre de nos erreurs, c’est quand nous mettrons en évidence et tenterons d’expliquer les déviances qui ont conduits à l’incident ou l’accident…enfin j’espère!

Posté en tant qu’invité par Le Gremlins:

Il faudrait peut-être se limiter aux seules erreurs techniques; cette base de données serait alors un complément aux formations. Elle permettrait d’enrichir son expérience personnelle en y ajoutant celle des autres.

Posté en tant qu’invité par Marco:

Hello,

En Amerique du Nord, on publiant encore il y a quelques annees le bilan des accidents de montagne a chaque annee: Accidents in North American Mountaineering, ou quelque chose comme ca.
Ca peut avoir l’air assez macabre de se lancer dans cette lecture, mais je dois dire que c’etait tres bien fait et ca permettait d’en tirer des lecons et peut etre avoir moins de chance de se retrouver dans des situation similaires…

Soyez prudents et prudentes,
Marc

Posté en tant qu’invité par catherine:

Le Gremlins a écrit:

Comme je l’écrivais plus haut, il suffit d’un seul paramètre
manquant ou erroné pour influencer négativement un alpiniste et
l’envoyer au casse-pipe; rien que pour cela, je trouve qu’il
faut laisser tomber l’idée d’une base de donnée.

j’ai pas tout suivi là, mais il n’est pas question il me semble d’établir une liste d’itinéraires sûrs, ou d’ensembles de comportements qui garantissent une sûreté à 100%

Ce serait plutôt le contraire :
si on oublie tel truc => danger
si on a telle configuration => danger

ça ne veut pas dire que si on est dans un cas de figure non recensé on peut y aller sans risque.

Posté en tant qu’invité par patrick:

Pour info voici le questionnaire que l’ANENA met a dispo sur son site pour constituer
sa base de donnée afin d’ analyser le risque d’accident lors d’avalanche.

http://www.anena.org/avalanche/accidentologie/temoignages/avl_quest_accident/ubi-questionnaire.html

Posté en tant qu’invité par patrick:

Bilan/analyse accident cascade de glace

http://www.ice-fall.com/rs/Accidents/cascade/de/glace/295.aspx

Posté en tant qu’invité par Bis47:

Bravo, c’est bien le principe …

J’ajouterai un texte libre : le « récit » chronologique de l’expédition.

L’analyse des circonstances « causales » par l’auteur même du rapport est certes très intéressante, mais à mon avis insuffisante … Le regard « extérieur » est riche, lui aussi d’autres expériences, d’autres analyses, ou de varaintes. Certains découvrirons d’autres enchaînements de circonstances, d’autres solutions préventives …

Donc, avant d’être plus ou moins clôturé, un tel rapport doit devraît être soumis à commentaires.

[%sig%]

Posté en tant qu’invité par Francois:

Bis47 a écrit:

Bravo, c’est bien le principe …

J’ajouterai un texte libre : le « récit » chronologique de
l’expédition.

L’analyse des circonstances « causales » par l’auteur même du
rapport est certes très intéressante, mais à mon avis
insuffisante … Le regard « extérieur » est riche, lui aussi
d’autres expériences, d’autres analyses, ou de varaintes.
Certains découvrirons d’autres enchaînements de circonstances,
d’autres solutions préventives …

Donc, avant d’être plus ou moins clôturé, un tel rapport doit
devraît être soumis à commentaires.

Certes, c’est très intéressant, mais cela reste des statistiques.
Par exemple, on lit dans les causes: chute du leader. Fort bien, mais pourquoi le leader est-il tombé?.. manque d’entrainement? mauvais matériel? erreur d’itinéraire? surestimation des capacités?
Et on pourrait continuer dans l’enchainement des causes…

Posté en tant qu’invité par Bis47:

C’est pour cela que à priori, la fiche proposée par Benoît parle aussi de l’expérience des participants. On pourrait créer des sous rubriques plus détaillées si nécessaire.

Mais n’oublions pas que l’on parle ici de rapports de « presque-accidents », pas d’une enquête à caractère judiciaire …

Et donc, tout le monde est survivant, tout les participants exposent leur mésaventure afin de faire profiter la communauté de l’expérience acquise.

L’avantage du système serait de bénéficier d’une base d’expérience beaucoup plus large, et de récits « de l’intérieur ». Normalement, un tel système serait plutôt du ressort d’une fédération …

En aviation civile, c’est devenu un système très performant … Les chef-pilotes et les instructeurs des compagnies aériennes analysent et commentent ces rapports, et recherchent les « patterns » … les séquences récurrentes qui auraient pu conduire à un accident. Ils Ils recherchent aussi les « dernières barrières » qui ont tenu le coup, quand ce n’est pas simplement le coup de chance …

Et après, les programmes d’entraînement évoluent, on crée des scénarios pour essayer de rencontrer ces enchaînements … former les équipages pour qu’ils les « reconnaissent » … Le simulateur de vol est évidemment l’outil de prédilection.

Et bien plus d’une fois, on a été appelé à remettre en question certains dogmes …

A défaut de simulateur d’alpinisme, on pourrait aussi, dans pas mal de circonstances, élaborer des programmes d’entraînement qui prennent en compte les leçons à tirer de ce vécu … Quel est le degré de réalisme des formations en alpinisme? Quels sont les « dogmes » éventuels qui ne correspondraient pas vraiment à la réalité?

Dans le domaine de l’aviation … il y a par exemple tout une « filmographie » d’un intérêt pédagogique extrême …

Posté en tant qu’invité par Bis47:

Exemples tragiques de ces derniers jours et dernières semaines. Tant pis si c’est trop « tragique », autant en tirer au moins une ou deux leçons.

Rien qu’au cours des dernières semaines, on aurait pu identifier la séquence récurrente : météo médiocre+désorientation => une situation critique.
Et une barrière : l’abri creusé dans la neige. Cette barrière a fonctionné au moins deux fois sur trois.
Exploitation en formation : construire un tel abri et y passer la nuit …

Bien sûr, d’autres barrières existent : bonne connaissances météo, formation du jugement etc … ces barrières là ont fonctionné parfaitement pour tous ceux qui sont resté en bas.

Je ne suis pas alpiniste, mon regard est donc « extérieur » :
Je « vois » une autre barrière de protection, celle qui élimine virtuellement le problème de l’orientation. C’est une solution High Tech mais légère et bon marché : le GPS.
Il n’y a pas une seule raison valable de s’en passer.

Pourtant, il y a une sorte de « dogme » anti-GPS dans la communauté des « pros » de la montagne … Et très souvent une ignorance « crasse » de ce que ce cet instrument de 100€ peut apporter en termes de sécurité.

Voilà, peut-être que si on avait des tas de retour d’expérience disant : « on s’est paumé et on a failli y rester » et d’autres disant « on s’est paumé », mais le GPS nous a tiré d’affaire … le dogme « anti » finirait par s’effondrer, et l’utilisation du GPS ferait partie intégrante de toute formation à l’alpinisme … On vendrait des piles de rechange dans les refuges …

Posté en tant qu’invité par Paul G:

Bis47 : « une solution High Tech mais légère et bon marché : le GPS. »

Pour l’accident du Mt Blanc, je ne sais pas si ca les aurait sauvé.
A-t-on retrouvé les corps sur le plateau de Vallot, ou qq par sur l’arête ?
Parce que sur l’arête, un GPS ne sera pas d’un grand secours…

Il me semble que si on se lance dans une course d’alpi en se disant que le GPS nous tirera d’affaire, il vaut mieux ne pas y aller.
OK pour retrouver le refuge du Goûter, mais le mieux à ces altitudes est clairement de fuir avant le mauvais temps.
Pour moi, cet appareil est à réserver aux raids à skis / raquettes, et à des utilisations spécifiques (désert, navigation, entrée de grottes…)

Mais bon, on s’écarte du sujet.

A mon avis, tout ce qui va dans le sens d’une sensibilisation à la sécurité est bon.
La connaissance de « points noirs » de certains itinéraires fera peut-être réfléchir certains.
Ceux qui voudront aller plus loin chercheront dans des témoignages détaillés les circonstances réelles des pépins.

En revanche, je pense qu’on est toujours mauvais juge pour soit-même, et que les témoignages non analysés par un tiers compétent n’apporteront que peu de choses. Je crains qu’il n’y ait toujours une volonté (inconsciente ?) de la victime de se dédouaner, par exemple en faisant tomber le problème sur des dangers objectifs…

Posté en tant qu’invité par Bis47:

Dans les « confessions » aéronautiques … on trouve des témoignages surprenants.

Les « gaffes » sont clairement « avouées », il y en a d’énormes. Les gens n’essaient pas de se dédouanner, mais plutôt de comprendre … Et les « lecteurs » essaient aussi de comprendre, en référence à leur expérience personnelle.

Comprendre est le premier intérêt … le préalable à la prévention.

Cette démarche est sponsorisée par les autorités, qui garantissent l’asbolution …

Posté en tant qu’invité par Paul G:

bis47 : « Cette démarche est sponsorisée par les autorités, qui garantissent l’asbolution … »

Crois-tu que les internautes de C2C vont également garantir l’absolution ?
J’ai un doute…

Posté en tant qu’invité par Bis47:

Paul G a écrit:

Crois-tu que les internautes de C2C vont également garantir
l’absolution ?
J’ai un doute…

Certainement pas dans le cadre des discussions « libres » où les avis fusent dans tous les coins, souvent pinailleurs, rarement très constructifs … Et se faire « descendre » en flammes par les « experts qui ne font jamais de conneries » … n’est pas agréable

Deux solutions me viennent à l’esprit :

a) Que cette « tâche » soit placée sous la responsabilité, sous la « modération » de la fédération. Chacun peut donc aller « lire » les retours d’expériences, décantés.

b) Si C2C acceptait l’idée … alors, il faudrait un espace réservé, totalement « modéré ».
J’entends par là que les messages dépourvus d’intérêts ne seraient jamais publiés.

Dans les deux cas, on peut imaginer les grandes lignes d’un processus d’exploitation des rapports de « presque-accident » :

  1. Réception confidentielle des rapports. Analyse préliminaire, accusé de réception et demande éventuelle de renseignements complémentaires. On peut demander à l’auteur de fournir sa propre analyse, ou de faire partie du « pannel » envisagé ci-dessous.

  2. Analyse par un « pannel » d’individus expérimentés, à l’esprit ouvert . Objectifs : remonter la chaîne ou l’arbre des causes, découvrir les garde-fous qui ont ou qui n’ont pas fonctionné, déterminer éventuellement les « combinaisons critiques ».

  3. Emettre éventuellement des recommandations pertinentes.

Le retour d’expérience, l’analyse et les recommandations forment un rapport initial qui est soumis en premier à l’auteur du « retour d’expérience ».

  1. Publication. Seuls les commentaires apportant quelque chose de neuf et d’utile sont publiés.

  2. Synthèse annuelle : déterminer les cas les plus instructifs, les combinaisons critiques récurrentes, les recommandations les plus fréquentes …

  3. Divulguer l’information au public le plus large possible, s’assurer que tous les professionnels, tous les clubs et les cadres bénévoles participent à cette divulgation.

Bref, en évitant la lourdeur d’une enquête officielle « suite à mort d’homme », en profitant de témoignages de première main non biaisés par la crainte de conséquences judiciaires, ont peut, à mon avis, « faire progresser le smilblick » très rapidement.

Et très efficacement … j’entends par là :

  • faire apparaîtres des choses dont on n’aurait pas conscience, même en étant soi-même riche d’une expérience considérable.
  • ou bien renforcer des convictions individuelles, qui demandent la force des statistiques pour être validées …
  • influencer le contenu des formations …

Pour ce qui est de la « motivation » à exposer ses propres bêtises … rien de tel qu’un message de remerciement du genre : « Merci, grace à toi j’ai pu éviter de me mettre dans le pétrin. »

Bon … « gérer » tout cela c’est quand même un sacré travail, et un travail de professionnel(s) … Même si le travail d’analyse peut être fait par des bénévoles, choisis dans une population assez large. C’est plus du ressort, je pense, d’une fédération disposant de moyens financiers, éventuellement de subsides « ad-hoc ».

Réduire, même modestement, le nombre d’accidents graves et le nombre d’interventions des secours … je crois que le bilan économique serait positif, bien qu’impossible à chiffrer …

Posté en tant qu’invité par JLC:

J’ai mis en place une telle démarche dans mon club depuis plusieurs années.
J’ai fait passer le message que, lorsqu’un accident, incident ou quasi-accident se produit, j’en sois informé. Dès lors, j’ai un entretien confidentiel avec les acteurs de l’événement, et j’applique une méthode pour connaître :
_ le contexte
_ les faits, en recherchant par arborescence les causes qui ont provoqué l’événement.
Ce n’est pas une recherche de responsabilité, il s’agit de mettre des mots sur des faits, et de mettre en évidence des causes, par forcément évidentes au départ.

Cumulant ainsi des faits et des analyses, je cerne progressivement les sources d’accidents qui reviennent fréquemment.
ça me permet d’orienter les formations que je dispense en tant qu’instructeur fédéral, et de mener une démarche de sensibilisation auprès des encadrants du club (> 150…), et de l’ensemble des licenciés, dans les différentes activités.

J’ai aussi, par exemple, mis en place un stage de formation aux premiers secours appliqué au terrain montagne.

Difficile de mesurer les effets, mais j’ai des témoignages de gens qui ont su renoncer à un objectif ou qui ont pris des mesures de précaution, en pensant à telle ou telle recommandation faite dans le cadre de cette démarche.
Je constate aussi que nos formations sont toujours complètes, et, globalement (à nuancer donc…), les pratiquants mieux formés commettent moins certains types d’erreurs.

Il serait aussi utile de mener un recensement des lieux, des passages connus pour présenter un danger particulier.

Tout ça est un lourd travail pour un bénévole.
Une professionnalisation de cette démarche serait utile, et très complémentaire du travail des professionnels des secours en montagne, mais les pouvoirs publics (Conseil supérieur des sports de montagne, collectivités, etc…) et les assureurs n’ont pas d’argent à dépenser pour la prévention, du moins pas pour ça (sic) !!

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