Analyses de "presqu'accidents"?

Posté en tant qu’invité par Paul G:

Aujourd’hui, j’ai discuté avec un pilote amateur, très investi dans son aéroclub.
J’en ai tiré une idée « originale » ( ?).

Lorsque qq un vient nous raconter une galère ou un « presqu’accident » sur C2C, il se fait souvent descendre de manière virulente : « t’es vraiment naze, t’as pas assuré, dans la même situation, je m’en suis sorti tout seul, etc…».
Bref, ca tourne au règlement de compte sans intérêt, et on n’a jamais les détails de l’incident, avec la préparation de la course, la formation des concernés, ce qui s’est passé avant, comment ils ont réagi après, etc…

Pour les aviateurs, il existe un service qui assure l’anonymat. Une personne est chargée de recueillir les infos de manière détaillée. Ceux qui ont eu un pépin et souhaitent le raconter peuvent le faire, sans qu’il soit possible de les identifier. Les CR et commentaires sont ensuite publiés pour que tout le monde en tire des enseignements.

Pour les spéléos, il existe des études très détaillées faites sur certains accidents. Pour les avalanches, les analyses de l’ANENA ressemblent également à cela.
Je ne connais rien de tel pour la grimpe ou l’alpinisme.

Il serait possible d’imaginer le même genre de choses. Les noms, dates et lieux seraient occultés, afin qu’on ne puisse faire de rapprochement précis. On pourrait mettre là quantités d’informations venant de « presqu’accidents » qui n’ont pas eu forcément de conséquences.
Les volontaires pourraient tout raconter sans crainte d’être jugés, et petit à petit on en saurait un peu plus sur les choses à ne pas faire, et on identifierait mieux certaines situations à risques.

C’est sûrement un sacré boulot, mais ca ne me semble pas infaisable, et C2C pourrait être un partenaire intéressant pour ce genre d’action.

Votre avis ?

Posté en tant qu’invité par jo64:

D’autant plus que dans certaines sociétés, on considère qu’après X presque accidents, un accident arrivera.

Posté en tant qu’invité par apoutsiak:

enfin, « chez nous », il y a souvent une erreur humaine à l’origine de l’accident (comme en aviation, mais en aviation on peut toujours évoquer un probleme technique - rare « chez nous »)

Posté en tant qu’invité par Sofie:

Justement, personne n’est exempt de cette « erreur humaine ». Selon les circonstances, la météo, le contexte, le comportement et la réaction de chacun ne peut pas toujours être prévu.
D’où l’intéret de tels témoignages…

Posté en tant qu’invité par Bigbrother:

Je pense que êre anonyme sur c2c, c’est pas dur…

Posté en tant qu’invité par M@tthieu:

Ceci étant, une erreur humaine ne vient pas par hasard et il y a toujours une multitude d’événement, de cause qui expliquent pourquoi à un moment j’ai fait le mauvais geste.

Je trouve l’idée très interessante et elle mérite en effet d’être developpée.

Posté en tant qu’invité par B.N.S.M.:

là, le problème n’est pas que l’anonymat: le problème, c’est de se faire défoncer par des super-héros-ki-save-et-les-autres-pas.

la proposition serait donc de créer un système où on explique ce qui s’est passé, sans se faire insulter, huer, et autres amabilités

pour ma part, je pense que c’est une bonne idée

Posté en tant qu’invité par apoutsiak:

Je n’etais pas contre l’idée. Je faisais juste une ptite remarque.

et je suis tout à fait d’accord avec BNSM

[i]B.N.S.M. a écrit:

là, le problème n’est pas que l’anonymat: le problème, c’est de
se faire défoncer par des
super-héros-ki-save-et-les-autres-pas.

la proposition serait donc de créer un système où on explique
ce qui s’est passé, sans se faire insulter, huer, et autres
amabilités

pour ma part, je pense que c’est une bonne idée[/i]

Posté en tant qu’invité par Ivan:

très très très bonne idée,
pour ne pas perdre d’info, je pense qu’il serait très interessant de noter les lieux d’accidents
et de cumuler les infos.
Face Nord tour ronde - accident le 3 janv 07 - serac
Face Nord tour ronde - accident le 10 janv 07 - chute du leader

on se rendrait alors bien compte que certains passages sont vraiment merdiques
Ca me rappelle une discution avec les gars du PGHM :
« a oui ben normal là ca tombe tout le temps… »
et toi tu viens d’y passer, c’est con mais leur info est bien riche
et non diffusée.

et de même créer une liste:
corde trop courte - EV2 - 19 janv 07 - 2 chevilles cassée
corte trop courte - dent du géant - 20 oct 2005 - indemne

avec le systeme de base de donnée C2C ca doit pouvoir s’y integrer .
il suffit d’ajouter un champ :
accident,presuq’accident, chute oui/non qd tu rentre ta course
avec si oui :
les conséquences (rien si presqu’accident)
la cause principale (dans une liste à choix multiple)
la cause secondaire (meme liste)
la cause tertiaire()…

  • recit

et ainsi qd tu regarde le topo d’une course tu vois si ca a cartonné tout l’hiver dedant ou pas.

A bientôt en montagne,

Ivan

remarque perso :
Camp to camp est un formidable outil pour sa base de donnée, qu’il est interressant d’enrichir. Et je reste surpris de l’ambiance merdique du forum à l’opposé
de celui de la descente de canyon ou tout le monde est bien sympa et constructif, n’hesite pas à aller canyoner ensemble.

Enfin en tout cas j’insiste, ce qui a été dit sur ce forum est une vachement bonne idée
qu’il ne faut pas laisser filer comme ça.

Posté en tant qu’invité par flo:

L’idée me semble très bonne.
Les bases de donnée accidents sont utilisées dans tout un tas domaine avec succès.

Le traitement statistique de ces données est souvent à la base de la définition des méthodes de réduction des risques (méthode « truc » sur les avalanches 3/4 des accident on lieu en faces nord à est à telle altitude).

Plus simplement savoir dans quelles ciconstances les autres ce sont fait « mal » permet d’objectiviser sa propre approche du risque qui est souvent « trop » irrationnelle et influencée par des expériences personnelles pas tjs représentatives (surtout pour les jeunes comme moi !! ).

Vu le niveau de fréquentation de C2C, elle pourrait rapidement ( je ne le souhaite pas évidement !) devenir conséquente.

Je pense qu’il est plus interressant de créer une table à part entière plutôt que d’ajouter des champs à la table course, ça rendra les requêtes plus faciles.

Posté en tant qu’invité par Dani:

Idée fort intéressante et de grande utilité.
à y réfléchir.

Posté en tant qu’invité par Olaf Grosbaf:

Salut,
Il me semble que le DAV, le club alpin allemnand, fait régulièrement l’analyse approfondie d’accidents sérieux. Ces analyses sont parfois publiées dans le rvue du club alpin suisse. Ces analyses ont plusieurs fois réussi à monterer du doigt des « erreurs » de conception ou d’utilisation de matériel.
Olaf

Posté en tant qu’invité par Dani:

Tu veux dire ça:
CAS: Accidents de Montagne 2006 ??

Mais il me semble que Paul G. cherche qq chose de plus précise.
Disons une carte de points noirs sur les itis les plus parcourus.
je me trompe ?

[%sig%]

Posté en tant qu’invité par benoït:

Une bonne idée.
Pourquoi pas remplir une grille d’analyse de ce genre :

Date
Lieux (sommet/voie) avec précisions sur l’endroit de l’incident/accident.
Horaires

Participants :
Nb, âge, sexe, expérience (qq réalisations).

Conditions et technique:
Météo annoncée (prise ou non !), enneigement, témpérature.équipement rencontré. Matos emporté (quelle corde et quelle quincaillerie, vêtements, pourquoi pas boisson et nouriture) et type d’évolution (nb de cordée, corde tendue…)

Circonstances avant l’incident/accident :
Fatigue, météo rencontrée, erreurs d’itinéraire, mésentente ou quiproco dans la cordée.
Décisions et mécanisme de décisions (un leader ou pas concertation ou pas…?). …

Puis, description détaillée de l’incident/accident avec précisions sur :

  • Danger anticipé ou ignoré (« je m’attendais à tout sauf à ce que ça parte à cette endroit là » ou « on se méfiait de ce passage »…).
  • Le type d’alerte passée.

Description des suites immédiates de l’accident.

Enfin, une analyse rapide :
Ce qui a été utile.
Ce qui a été inutile.
Ce que l’on aurait du faire (ou faire mieux).
Les principales causes indentifiée de l’incident/accident.

Posté en tant qu’invité par Francois:

Ce que souhaite Paul, si j’ai bien compris, c’est plutôt une analyse des accidents ou presque accidents, et non des stat. brutes telles qu’elles sont présentées dans le trucs du CAS. Ces chiffres sont intéressants du point de vue documentaire mais ne nous apprennent finalement pas grand chose.
A mon avis, ce qui est intéressant, c’est ce que les accidentologues appellent « l’arbre des causes ». Identifier clairement les tenants et les aboutissants d’un accident, pourquoi ça s’est passé comme ça, quelles erreurs ont été commises, pourquoi ces erreurs ont-elles été commises etc…

Posté en tant qu’invité par Marc Lassalle:

Je ne pense pas qu’il s’agisse (seulement) des « points noirs » sur un itinéraire.
Je crois (et c’est très intéressant) qu’il s’agit plutôt de détecter des situations potentiellement accidentogènes (qui ne se sont pas transformées en accident) et d’essayer de comprendre ce qui a conduit à cette situation (« arbre des causes » cité dans un autre message).

Les spécialistes en matière de sécurité routière s’intéressent beaucoup à ce type de situation : entre l’accident (qui peut être très grave) et le presqu’accident (qui n’a aucune conséquence) il y a parfois extrêmement peu d’écart.
Je pense que beaucoup d’entre nous se sont retrouvés à un moment ou un autre en situation très proche de l’accident en voiture (mauvaise appréciation des distances ou de la visibilté lors d’un dépassement, fatigue manifeste au volant ayant entraîné une réaction tardive à une situation inhabituelle…).
Je n’ai personnellement jamais eu d’accident grave en voiture, mais je me souviens très bien de circonstances de quelques situations vraiment potentiellement dangereuses (par ma faute) où il ne s’est en fait rien passé (de justesse), mais qui auraient pu avoir des conséquences très graves…

Je pense que Paul G proposait que l’on ne parle pas que des accidents, mais que l’on puisse aussi partager entre pratiquants sur des situations accidentogènes sans qu’il y ait eu d’accident.

C’est du moins ce que j’ai compris…

Marc

Posté en tant qu’invité par Marie:

Ce n’est pas ce que propose Paul puisque c’est seulement un sécénario potentiel des erreurs en montagne mais voici quand même :

http://www.ohm-chamonix.com/fiche.php?id=58&ling=Fr

Posté en tant qu’invité par Olaf Grosbaf:

Salut Dani,
Non, c’est pas ça. Il s’agit d’enquêtes sur des accidents « bizarres » présentant des similitudes dans le déroulement. Je vais essayer d’en trouver un exemple dans « Les Alpes ».

Posté en tant qu’invité par Dani:

Pour que ça soit utile à tout le monde et « user-friendly »
il faudrait que ce soit facilement recherchable/analysable de façon automatisé.
P.ex… faire une carte de points noirs automatiquement est facile, si chaqu’un entre les coordonnées GPS du lieu d’accident (ou clique sur une carte pre-établie)…
Pour le genre d’infos que Ivan propose (cf. post de 12:19), c’est plus compliqué.
Le plus facile serait faire de réponses à choix multiples. Pas de réponses ouvertes.
Mais alors l’info est moins intéressante.
Voyez-vous le problème ?
On risque d’être réduit à des conclusions du genre:
« Dans la pente N du Tacul, le 60% d’accidents/incidents se sont produit par avalanche,
des jours où le risque du BRA annoncé était de 3 ou plus,
les gens étaient encordés,
et avec un degré de fatigue moyen de 3,5 sur 5 »

Posté en tant qu’invité par Paul G:

Comme dit Marc, ce n’est pas vraiment une carte des « points noirs » qui me semble intéressant. C’est plutôt de préciser et concrétiser par des exemples des facteurs de risque auxquels on ne pense pas forcément. L’intérêt n’est pas de se dire « je suis dans un endroit dangereux », mais bien de connaitre des situations de dangers, et de pouvoir y faire attention.

Par ailleurs, je crois qd-même que les gens ne parleront pas de la même manière s’il y a anonymat ou pas.
Regardez comment les gens vous racontent les accidents de la route… C’est toujours la faute de « l’autre ».
A mon avis, s’ils doivent entrer eux-mêmes les données, les gens diront « glissade de mon équipier, que j’ai enrayée après une 20ne de m », et pas, « je croyais que ca passerai super bien, j’ai emmené un pote moins expérimenté que moi, je n’ai pas réalisé qu’il était crevé, j’aurai du faire demi-tour plusieurs heures avant, j’ai mis sa vie en danger, mais on a vraiment eu de la chance. »

Je pense que l’accident le plus « simple » a souvent 3 ou 4 causes qui se sont croisées pour que cela arrive, et que l’intérêt d’un travail préalable avec un tiers serait de faire ressortir ces causes là. Il n’est pas nécessaire d’avoir des 100nes d’accidents. Quelques exemples détaillés suffiraient sûrement à sensibiliser. L’essentiel est que les gens aient assez d’élément pour s’identifier aux héros de l’histoire…