Analyses de "presqu'accidents"?

Posté en tant qu’invité par Marie:

Ce que tu proposes c’est d’acquérir une expérience théorique par le partage des infos et des connaissances de chacun afin de la mettre en pratique sur le terrain ?

Posté en tant qu’invité par Paul G:

Marie : "Ce que tu proposes c’est d’acquérir une expérience théorique "

Pas vraiment une expérience théorique… Plutôt pratique, au contraire.
Il faudrait avoir des récits suffisament détaillés, avec le niveau des participants, le déroulement de la course avant l’accident, les raisons des choix qui ont aboutit à cette situation, les concours de circonstances qui ont fait que tout a été réuni.
Ce n’est pas un boulot facile, mais ca serait sûrement enrichissant.

Par exemple, le we dernier, on a eu un dévissage suite à une chute de pierres. Mais si je creuse, la chute est due aussi en partie au choix du passage, à la manière de s’assurer, à la longueur de la corde (trop courte, ne permettait pas de sortir rapidement de la zone dangereuse), et peut-être encore à d’autres facteurs… Il aurait peut-être suffit d’enlever un seul facteur pour éviter le gadin.
Alors que pour celui qui est tombé, le 1er raisonnement était « c’est la fille au dessus qui a fait tombé des blocs ».

Posté en tant qu’invité par JL:

Bonsoir,
l’idée est certe intérressante, mais une analyse « causale » des prequ’accidents est une entreprise colossale et tellement ambitieuse…Travaillant parfois sur le sujet mais dans un autre secteur ( industriel ) il me semble que la recherche d’éléments à postériori m’est rarement utile ( le retour d’expérience semble souvent montrer que les facteurs de risques étaient à priori déjà connus de tous…)
Si il est très « facile » de prendre les bonnes décisions dès lors qu’un risque ou un danger deviennent « apparents » aux yeux des différents acteurs d’une situation donnée, il est par contre beaucoup plus difficile de « sentir » quand on dépasse une ligne jaune imaginaire…
Comme il a été dit dans le forum, les accidents (du moins dans l’industrie ) résultent de combinaisons de facteurs nombreux et vouloir les aborder de façon frontale est assez illusoire…
Peut-être une base" signaux faibles" telle que proposée pourra-t-elle alerter sur des « familles d’accidents potentiels » ( fatigue, formation, conditions météo, que sais-je encore…) mais encore faudra-t-il que les participants « témoignent » de façon transparente, claire, humble et désintérressée…
Ce que je tire de ma modeste expérience industrielle est que pour éviter une situation à risque il faut entre autres:
1.une compétence adaptée à l’exercice proposé ( en montagne ça serait le « niveau » )
2.plusieurs paires d’yeux experts pour observer une même situation ( les « accompagnateurs » ?..)
3.des règles et protocoles connus de tous les acteurs ( des exercices précédemment répétés ?.. )
4.le droit d’alerte et d’arrêt de chacun des acteurs embarqués dans le process ( ou l’aventure…)

Enfin, je ne peux m’empêcher ce citer l’alpiniste et himalayiste anglais Doug Scott réputé pour son « flair » des situations à risque :
« …Rien ne remplace un très long apprentissage, une accumulation de très petites expériences qui mises bout à bout, petit à petit , deviennent la base de ce que l’on nomme l’intuition … »

[%sig%]

Posté en tant qu’invité par Flo73:

Le problème, c’est que souvent un accident arrive à cause d’une multitude de causes. Il suffit souvent d’enlever une des circonstances pour qu’il ne se produise pas.

C’est un peu pour ça qu’il faut suivre toutes les règles de sécurité.

J’ai fait une grosse chute, il y a quelques années sur une moulinette mal posée et quand on analyse l’accident, c’est vrai qu’on se rend compte que c’est un enchaînement de circonstances.

Au départ déjà, on avait du matos de club, pas de local, donc le matos était stocké chez l’un ou chez l’autre et notamment, il était souvent chez un moniteur de secourisme. Celui-ci, ayant le matos chez lui, a utilisé les sangles et cordelettes, il a défait les noeuds et puis ou laissé un mauvais noeud sur une cordelette ou mal refait le double noeud de pêcheur.

Ensuite, le jour de grimpe, il n’est pas venu, donc on est passé prendre le matériel chez lui.

Ce jour là, il y avait un vent terrible, à tel point qu’on a dû changer de site de grimpe, car on arrivait pas à poser les moulinettes, elles restaient à l’horizontale. A l’époque, on grimpait assez souvent en moulinette, on avait peu d’expérience et c’était équipé loin.
Donc dans le site choisi, les deux qui sont montés équiper la voie où je suis tombée, n’ont pas traîné, car ils étaient frigorifies.

Ils avaient oublié leur huit en bas, donc ils ont refait le tour pour descendre, au lieu de descendre en rappel.

Et en fait, la cordelette posée autour de l’arbre s’est défaite au moment de ma descente.
Et je ne suis pas allée jusqu’au relais, car la fin était facile et le relais un peu en arrière sur une terrasse, donc je ne suis pas tout à fait sortie, donc je n’ai rien vu du mauvais noeud.

Et j’ai donné un à coup sur la corde pour que mon assureuse comprenne qu’il fallait me descendre, elle me tenait très sec à ce moment là, car elle avait un peu de mal à comprendre les termes techniques de la grimpe, elle était un peu novice et anglaise.
Un gars bien plus lourd que moi venait de faire la voie en moulinette, sans défaire la cordelette.

Donc là on peut dire que les causes de l’accident sont :
1-le matos était au club, donc à personne en particulier.
2-ce matos était chez quelqu’un, donc il pouvait servir à autre chose que la grimpe
3-la personne qui avait le matériel n’est pas venu grimper, car sinon, elle aurait peut-être remarqué le noeud, sur le site de grimpe et se serait souvenu avoir utilisé cette sangle pour ses cours de secourisme.
4-le vent ne poussait pas à traîner au moment d’installer la sangle autour de l’arbre.
5-Les grimpeurs qui ont installé les cordes, avaient oublié leurs huits.
6-Je ne suis pas allée tout à fait au relais, car l’arbre était un peu en retrait du haut de la falaise.
7-Je me faisais assurée par une anglaise, donc quand je lui ai demandé de me descendre, elle ne me donnait pas de mou et ne sachant pas si elle avait compris, j’ai donné un petit à coup sur la corde. (On peut presque éliminer cette circonstance, car probablement que la corde se serait défaite à un moment de la journée, mais peut-être pas tout en haut de la moulinette.)

Probablement qu’en supprimant une ou deux causes, on n’avait pas d’accident.

Posté en tant qu’invité par Loïc P.:

Ca me paraît super intéressant cette idée. D’ailleurs on l’a déjà un peu dans le forum (mais effecivement ça tourne souvent au règlement de comptes) ou dans les sorties. En structurant ça dans une base de données, ça pourrait être assez riche en enseignements.
Peut-être en mêlant des critères prédéfinis et des zones de récit libre.
Après il me semble quand même pas mal d’avoir le lieu, pour détecter des coins « à risques » dans telles conditions. Le top ce serait de pouvoir associer une entrée dans la base « presqu’accidents » à sur sortie/itinéraire c2c, comme pour les photos.

Loïc

Posté en tant qu’invité par Pierric:

A tous ceux qui trouvent l’idée intéressante : faite la vivre !!!
En effet, la v5 proposera une interface encore plus ouverte donc si des personnes sont volontaires pour « anonymiser » des témoignages en compilant des infos (cf post de paul de 20h59 ) se sera parfaitement possible… Y compris en « structurant » l’info dans sa présentation… Après pour structurer réellement en BD, là il faudrait coder un peu ! Et de ce côté là l’assoce et/ou l’équipe de mod n’a pas énormément de ressource bénévole… :frowning: Mais on est ouvert :wink: :wink: et puis on finira peut-être par trouver un créneau pour ça ;).

Posté en tant qu’invité par Loïc P.:

Après pour structurer réellement
en BD, là il faudrait coder un peu ! Et de ce côté là l’assoce
et/ou l’équipe de mod n’a pas énormément de ressource
bénévole… :frowning: Mais on est ouvert :wink: :wink: et puis on finira
peut-être par trouver un créneau pour ça ;).

Allez, si y a besoin, je veux bien essayer de donner un coup de main, selon mes dispos…à la rentrée.

Loïc

Posté en tant qu’invité par tetof:

en saurait un peu plus sur les choses à ne pas faire, et on identifierait mieux certaines situations à risques.

Sans vouloir faire le chieur, il faut rappeler que les grandes causes d’accidents sont parfaitement connus depuis longtemps. A de rares execeptions, les situations à risques sont parfaitement identifiés.
L’exemple classique en ski est : chute de neige en semaine veille de WE, grand beau le WE. Il n’y a pas de secret, on sais très bien que des mecs vont se mettre au tas.
Paramètres aggravants :

  • pas de neiges fraiches depuis 1 mois
  • faibles chutes de neiges en début de saison suivie de conditions météo favorisant la formation de gobelets.

C’est la même chose en Alpi. Défauts de maitrise de l’assurage en progression, chute de pierre, glaçon, mauvaise évaluation des conditions météo, mauvaise évaluation de la solidité du matériel à demeure, prise de risques etc… Les assurances peuvent te sortir un bilan très classique. Y a pas de secrets, c’est toujours les même causes.

La problématique montagne est totalement différente de la problématique aviation. L’aviation est un domaine régulé ou le pratiquant passe par des étapes de formations totalement formaliser. L’objectif est avant tout la sécurité. En Montagne, la prise de risque fait partie intégrante de l’activité. La pratique montagne est non-régulé et ne passe pas necessairement par une fomation formalisé. L’objectif n’est pas necessairement la sécurité (à voir avec les motivations profondes de chaqu’un).

Cela ne signifie pas que ton idée est mauvaise mais il est certain que tu vas trouver les situations à risques que toutes les personnes correctement formés connaissent.

Pour réduire les 95% d’accidents classiques :

  • les personnes « non correctement formés » doivent se former correctement.
  • les personnes « correctement formés mais acceptant une prise de risque importante, parfois par accoutumance » doivent réduire la prise de risque.
    Les 5% « d’accidents exotiques » n’interessent que les personnes correctement formés minimisant la prise de risque : c’est à dire pas grand monde.

Posté en tant qu’invité par Marie:

Pour aider les non-formés à l’être, une telle banque de données ne seraient-elle pas intéressantes ? Moi, en autre, ça me ferait réfléchir et je pense que ça m’amènerai à me poser à surtout à poser des questions à mon formateur.

Posté en tant qu’invité par tetof:

Tu as peut être raison.
L’information existe déjà. Elle est parfaitement disponible. Il suffit de la rechercher. En aviation, on t’oblige à l’acquérir et c’est probablement la grande différence.

Attention, je n’ai pas dit que c’était une mauvaise idée. C’est une bonne idée pour se sensibiliser mais nous n’allons rien découvrir de « spécial » dans les situations à risques.

Posté en tant qu’invité par Bubu:

tetof a écrit:

Cela ne signifie pas que ton idée est mauvaise mais il est
certain que tu vas trouver les situations à risques que toutes
les personnes correctement formés connaissent.

Et comment se sont formées ces personnes ?
Je ne sais pas si je suis « correctement formé », mais j’ai acquis 90% de mes connaissances me permettant d’éviter les situations grace… aux accident que les autres ont eu.
Il y a beaucoup de chose que j’aurais pu apprendre autrement, mais il s’est trouvé que j’ai appris plein de choses grace aux accidents. C’est principalement dû au fait que lors d’un accident, on reçoit de l’info alors qu’on n’a rien demandé (un proche nous raconte ses mésaventures, et au passage on apprends sans faire exprès des trucs utiles), alors qu’une autre démarche demande au moins que l’on s’intéresse à l’alpinisme pour recevoir de l’info.

Alors évidemment, une telle base de donnée demande aussi une démarche volontaire pour être consulté, donc tant qu’à être intéressé à l’alpinisme, autant apprendre directement les bons trucs.
Mais malgré tout, il y a quand même des accidents. Pourquoi ? Et comment ça se passe dans la vraie vie après avoir fait moults exercices d’ARVA ou de mouflage ?
Une telle base permettrait de voir les causes des accidents/incidents. Tu parles des assurances, mais elles ne comptent que les accidents qui leur ont couté ! Et encore moins des incidents. Et de plus, est-ce que leur rapport est public ?
En tout cas je ne fais pas confiance à leur synthèse : je veux pouvoir faire ma propre synthèse d’après les données brutes.
Enfin, une telle base permettrait à chacun de voir où se trouve les lacunes de formation.

Posté en tant qu’invité par tetof:

bubu, je n’ai pas dit que c’était une mauvaise idée.
Mais, 95% des situations à risques sont parfaitement identifiés.

Et comment se sont formées ces personnes ?
Faut arréter. Ce n’est pas très compliqué de se former. Il y a suffisament de filières pour que chaqu’un y trouve son bonheur.

En tout cas je ne fais pas confiance à leur synthèse : je veux pouvoir faire ma propre synthèse d’après les données brutes.

Parce que tu crois que le pratiquant n’ayant pas la démarche volontaire pour se former, aura la competence et la démarche pour faire une synthèse. Faut pas réver.
Une base de données de ce type va te servir ainsi qu’à moi car nous pourrions découvrir des choses sur les 5% des situations à risques que nous ne connaissons pas. Mais est ce le fond du problème? Tu connais parfaitement 95% des situations à risques, il te suffit de réduire la prise de risque pour réduire notablement la probabilité d’un pépins.

Posté en tant qu’invité par Paul G:

Tetof : « Pour réduire les 95% d’accidents classiques :

  • les personnes « non correctement formés » doivent se former correctement.
  • les personnes « correctement formés mais acceptant une prise de risque importante, parfois par accoutumance » doivent réduire la prise de risque.
    Les 5% « d’accidents exotiques » n’interessent que les personnes correctement formés minimisant la prise de risque : c’est à dire pas grand monde. »

Pourtant, il y a bcp d’accidents de personnes compétentes dans du terrain facile pour eux.
Par ailleurs, la notion de prise de risque est très floue pour moi. Je ne connais pas grand monde qui y va s’il pense avoir de grandes chances de se casser la gueule. Je crois plutôt qu’il y a une sous-estimation du risque (je suis très fort, il ne peut rien m’arriver), ce qui n’est pas la même chose. Est-ce ce que tu appelles « accoutumance» ?
Enfin, parce que tu pratiques sans doute un alpi « engagé », tu sembles croire que c’est le cas du plus grand nombre. Ce n’est pas mon avis. Je crois que la plupart des gens qui ont envie de faire telle ou telle course souhaitent le faire en minimisant les risques.

Je crois qu’une telle base pourrait nous en apprendre pas mal sur le raisonnement des alpinistes, et faire réfléchir sur la notion de risque, notamment au niveau de notre comportement et de nos choix. Le plus intéressant pour moi n’est pas de parler des risques objectifs ou du mauvais assurage, mais bien des erreurs de choix des alpinistes, et de comprendre pourquoi ils ne s’assurent pas correctement.

Posté en tant qu’invité par Ivan:

oui,
on voit 2 choses ressortir :
-1 base de donnée comme je le racontais + haut

  • 1 analyse de cartons/presque cartons détaillée (mais ca ca existe +/-, c’est sur qu’on pourrait faire + clair)
    pour ce qui est de la base de donnée,
    comme le disait Bubu et après longue réflexion aussi,
    c’est évident que l’accidentologie/ presqu-accidentolie de nous et de nos
    proche est le principal moteur de notre formation technique.

Alors, il me semble normal de partager et de classifier cette connaissance d’accidentologie/ presqu-accidentolieen en base de donnée, enrichie par tous

meme si le boulot est titanesque, le jeu en vaut la chandelle.

pour répondre à paul.G qui croit plus en quelques exemples choisi qu’en une grande base de donnée :
Personellement, je préfère savoir que telle pente pue la mort (3 cartons dans ce couloir en 2003,4 cartons en 2005…), + pouvoir lire les récits même si ils sont biaisés, pour ouvrir les yeux et accelerer le pas si risque de chute de bonhomme ou de serac;
plutot que de savoir que quand ca fait 12 heures que t’en chie et que tu commences à faire relais sur 1 ball-nuts parce qu’il a l’air béton, tu va te la coller.

Pour les causes multiples de l’accident, tout le monde est ok la dessus, c’est bien.
On parle souvent d’arbre des causes, c’est pour cela que dans la base il faut
bien 3 à 5 champs de causes.

Et enfin le projet de fiche de causes (analyse de carton), pourrait être simple à réaliser en contactant
les gens qui on rentré des cartons dans la base de donnée.

En espérant que l’idée ne finisse pas dans l’oubli de l’internet.

Désolé je ne peux pas vous aider à programmer le site, j’y connais rien

@+

Posté en tant qu’invité par tetof:

Paul, nous connaissons très bien les causes des accidents de la route. Nous connaissons très bien les causes des maladies MST. Les moyens pour limiter ces pépins sont simples, faciles à mettre en oeuvre, peu onéreux et à la portée de tous.

Pourquoi n’arrivons nous pas à réduire ces pépins? Je n’ai pas la réponse et je ne suis pas certains que quelqu’un ait la réponse. Certaines études montrent que la prévention ne fonctionne pas.

Posté en tant qu’invité par catherine:

tetof a écrit:

Certaines études montrent que la prévention ne
fonctionne pas.

Je pense qu’en fait la prévention ne fonctionne pas pour tout le monde ou [i]pour tous les cas de figure [/b]

Mais je pense quand même par exemple (pour rester dans le domaine de la montagne) que la prévention porte ses fruits dans le domaine des risques d’avalanches en ski de randonnée :

  • création des bulletins BRA
  • sensibilisation et formations au niveau des clubs
    cela n’a pas hélas permis de ramener à zéro le nombre d’accidents par avalanche, mais je pense que ça en a évité beaucoup.

et ces études ont permis aussi d’intervenir de manière plus efficace en cas d’accident,
ce qui n’est pas négligeable car cela a sauvé pas mal de vies !

  • mise au point de matériel de secours (ARVAS, avalung, …)
  • mise au point de secours héliportés
  • mise au point de soins d’urgence par le personnel médical

Posté en tant qu’invité par tetof:

Catherine, je suppose que tu connais l’article "Sex, drugs and the white death, lessons de Ian McCammon.

http://www.anena.org/avalanche/info_prev/sexe_drogues_mort_blanche.html

Il montre que les campagnes de préventions ne sont pas toujours d’une efficacité notable.
L’homme (et la femme) n’agit pas toujours de manière rationnel. Se droguer n’est pas rationnel, prendre des risques en allant en montagne n’est pas rationnel. Ca rassure de penser que chacun évalue les risques de son action et les bénéfice/inconvénients retiré afin de décider de son action. Mais c’est faux. C’est compliqué et chiant d’être rationnel. :slight_smile:

Posté en tant qu’invité par Francois:

Concernant le ski de rando, j’estime, au contraire, que la prévention a parfaitement fonctionné.
Le nombre de pratiquant a explosé alors que le nombre moyen de décès par accident d’avalanche est resté quasi stationnaire depuis des années, aux alentours de 30 morts par an.

Posté en tant qu’invité par catherine:

oui, tetof,
je connais cet article, et je suis aussi complètement consciente qu’il y a cette composante « humaine » qui dans certains cas fait tout basculer.

Mais je pense que le fait d’avoir lu et réfléchi sur des récits de ces cas réels d’accidents ou incidents peut permettre dans certains cas d’anticiper et de parer ce basculement dû au facteur humain.
(Par exemple en sortie club, une avalanche parceque l’encadrant a perdu l’autorité sur son groupe et n’a pas réussi à faire passer le message du demi-tour)

Un encadrant qui aura lu plusieurs récits de ce type finira pas comprendre que cela peut lui arriver à lui aussi, et peut-être lors d’une sortie réelle anticiper sur ce genre de situation.
[mode joke ON]
Perso, lorsque j’encadre, je terrorrise tout mon groupe sur le danger de la sortie, ça fonctionne très bien, ils me suivent au doigt et à l’oeil :wink:
[mode joke OFF]

Posté en tant qu’invité par tetof:

Par exemple en sortie club, une avalanche parceque l’encadrant a perdu l’autorité sur son groupe et n’a pas réussi à faire passer le message du demi-tour)

Dans le même genre, tu as le compte rendu de Volodia S sur son pépin où il expliquait que la non formalisation de point de décision avait conduit un groupe de gens très très compétent à se suivre mutuellement.
Les analyses sur le comportement d’un groupe sont vraiment très interessante. Mais je doute qu’un forum soit propice à ce genre d’analyse très poussé. Ces notions de comportement ont probablement déjà longuement été étudié dans d’autres domaines.