Gelures - couverture assurance accident en Suissse

Posté en tant qu’invité par gogo:

Voici le texte reçu d’une compagnie d’assurance accident pour motiver son refus de prise en charge (je recopie) :

« Selon l’art. 6 de la loi fédérale sur l’assurance-accident (LAA), les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnels et de maladie professionnelle. Aux termes de l’art. 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Il s’agit d’une définition juridique, qui s’écarte du langage courant. Elle signifie en particulier que la cause de l’accident doit être extraordinaire, non pas ses conséquences.

Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, en cas de lésions dues à l’action du froid, soit à une influence atmosphérique naturelle et dont les effets dommageables ne sont pas inhabituels, l’exigence d’une cause extraordinaire n’est pas remplie. Par ailleurs, les blessures qui se développent de façon progressive sous l’influence prolongées d’un corps froid ne sauraient être considérées comme soudaines. … »

En train de préparer ma réponse, je cherche des arguments pour contrer ces sophismes. Qu’en pensez vous ?

Se promener en (haute) montagne et subir une aggravation soudain de la météo entraînant un refroidissement rapide de la température me semble relever de l’extraordinaire et non de l’ordinaire. Comme les effets de l’absence de chaleur.

Par ailleurs « les blessures qui se développent de façon progressive sous l’influence du froid », communément appelées gelures, ont des effets se développent après le retour à une température normale, et les conséquences ne sont ainsi jamais soudaines.

Indépendamment de l’aspect financier de cette réponse, c’est tout de même un accident !

[%sig%]

Posté en tant qu’invité par âlex:

Quelle mauvaise foi ! :frowning:

Et si tu tombes d’une échelle, c’est pas un accident parce que c’est du à une « influence gravitationnelle naturelle » ?

Si tu te fais une tendinite ou une fracture de fatigue lors d’une course (en montagne ou pas), c’est pas un accident parce que c’est arrivé progressivement ?
D’ailleurs une gelure ca peut intervenir très vite…

Posté en tant qu’invité par niavlys:

gogo a écrit:

En train de préparer ma réponse, je cherche des arguments pour
contrer ces sophismes. Qu’en pensez vous ?

Que tu vas avoir bien du mal, la notion de caractère accidentel n’est malheureusement pas nouvelle dans le monde des assurances. Par exemple, sur le contrat lié à la licence de la FFCAM, il est spécifié depuis cette année que cette notion était abrogée:

[i]"Les nouveautés concernent aussi l’absence d’événement de caractère accidentel.
La mise en jeu des garanties est subordonnée à la survenance d’un événement de caractère
accidentel. Celui-ci se définit comme tout fait dommageable normalement imprévisible et
provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure. Dans le cadre de la garantie
individuelle accident, la MAIF assimile désormais à un accident les événements suivants :

  • Le mal des montagnes
  • Les gelures
  • La congestion, l’insolation, l’œdème, la congélation, l’ophtalmie, la cécité.
    "
    [/i]

Ce n’était pas le cas en 2005, un ami en a fait les frais…

Posté en tant qu’invité par Pïerre:

J’ai déjà été confronté à ce problème. La nécessité d’avoir une cause soudaine et « extraordinaire » pour pouvoir faire jouer l’assurance accident et non la maladie.

Toujours penser à ça quand on a un pépin et qu’on va faire le compte rendu des circonstances de l’incident.

Exemple 1: accident de plongée. Si tu tu indique que tu as eu un problème de décompression (du à la fatigue ou à rien de précis), c’est de la maladie. Si tu indique qu’un poisson ou un autre plongeur ou n’importe quoi d’autre t’a touché, fait perdre ton masque et paniquer, ça peut passer sur de l’accident.

Exemple 2: ménisque. Si tu dis qu’un jour en te relevant un peu vite ça se bloque dans ton genou ça passe sur de la maladie. Si tu dis que tu cours, que tu tombes, que tu te tords le genou et que tout est bloqué, ça passe sur de l’accident.

Pour ton cas précis, je ne sais pas trop quoi te conseiller, mais essaie d’insister sur l’évènement soudain, violent, imprévisible, rajoute éventuellement une chute.

Comme généralement la couverture est meilleure en « accident » qu’en « maladie », il faut bien réfléchir AVANT à ce qu’on va raconter à son assurance.

Posté en tant qu’invité par Pïerre:

Encore une chose, c’est inutile de tenter de tenter de les convaincre et de contrer leur « sophismes », c’est du temps perdu, j’en ai fait l’expérience.
Invente si besoin est (et si c’est encore possible) une tempête soudaine, une avalanche qui t’a enseveli… Il faut absolument une cause brusque et soudaine sinon ce sera peine perdue, ton assurance accident ne prendra pas en charge tes gelures.

Posté en tant qu’invité par Dani:

De quelle compagnie d’assurance il s’agit ?

.

Posté en tant qu’invité par Yvan:

Hello,

j’ai vécu cela en octobre de l’année passé ! Mon assurance à mis 3 mois pour ce décider !

Personnelement j’ai dis la vérité. En gros: après un brusque changement de temps (brouillard et chute de neige) et des conditions devenu très délicate (plusieurs cm de neige sur l’arête pour la descente) nous avons été obliger de nous arêter et de dormir à 3800m sans abris. Risque de mort si on continuai et c’était presque égale pour eux…

Ils ont finalement accépter de faire paser ça sous accident !

T’a eu des gelures dernièrement ? que c’est t’il passé ?

A+

Posté en tant qu’invité par Pave:

J’ai eu affaire aux meandres de la logique des compagnies d’assurances et ce que j’en ai retenu est qu’ils tentent systematiquement de botter en touche. Mais ce n’est pas ton probleme… j’explique: si ta compagnie dit que ce n’est pas un accident mais de la maladie, vas voir ton assurance maladie et fais la meme declaration en joignant les refernces du dossier deja ouvert. Tu verra qu’entre-eux ils savent s’y retrouver. S’ils n’arrivent pas a conclure, mets leur dans les pattes une trousieme compagnie d’assurances (en cherchant, tu vas trouver que tu as plusieurs assurances qui peuvent jouer). Et ainsi de suite.
Si c’est pour quelques dizaines d’euros, je te conseille quand meme de laisser tomber.
Autre solution, fais intervenir un mediateur. Ils detestent…

Posté en tant qu’invité par Pïerre:

En Suisse ça fait souvent une grosse différence d’être pris en compte par l’assurance accident ou par la maladie. L’accident est payée par des cotisations employeur/employé et la couverture est en général excellente (aucune franchise, chambre privée en cas d’hospitalisation). Pour la maladie, les cotisations sont payées par chacun et les franchises peuvent aller jusqu’à 1600 EUR annuels, il y a 10% à la charge de l’assuré pour les soins ambulatoires et souvent les gens ne sont assurés qu’en chambre commune à l’hosto.
D’où l’intérêt de faire intervenir son assurance accident au lieu de son assurance maladie.

Posté en tant qu’invité par Tony:

Tenter à tout prix de faire intervenir l’assurance-accidents est bonne stratégie eu égard à la différence en qualité de prestation. Mais méfiance : les assurances-accident sont aussi près de leurs sous que les assurances-maladie. La preuve est qu’elles considèrent certaines activitées (VTT de descente, rafting, course en montagne par mauvais temps) comme, admirer l’euphémisme, des « entreprises téméraires » et se réservent le droit de réduire le montant des prestations allouées si tel devait être le cas.

Posté en tant qu’invité par AL:

T’as perdu tes gants à cause d’une raffale de vent…

Posté en tant qu’invité par gogo:

Ayant aussi posté ce message sous « C2C alpinisme » je recopie ici à titre de doc une répondre très utile de steph

Auteur: steph
Date: 15 jun 2007 15:56

Il existe un bouquin de doctrine d’ André Ghélew, Olivier Ramelet et Jean-Baptiste Ritter: Commentaire de la loi sur l’assurance accident, réalités sociales, Lausanne, 1992. La LPGA n’était pas encore en vigueur à l’époque, mais les conditions constitutives de la notion d’accident étaient déjà les mêmes: atteinte dommageable, atteinte soudaine, atteinte involontaire, atteinte due à une cause extérieure, atteinte due à une cause extraordinaire. Cette notion était régie dans l’ordonnace de la LAA (art. 9 OLAA) qui a été repris par l’article 4 LPGA. Du coup, on peut toujours utiliser ce commentaire de la LAA.

Les auteurs expliquent, en pages 44 et 45 que ( je cite, c’est plus simple)
« l’atteinte doit en outre être soudaine, c’est-à-dire se produire pendant une durée bien déterminée et relativement brève, ou pendant un laps de temps constituant un tout […]. Les conséquences de l’atteinte peuvent n’apparaître qu’ultérieurement. Le plus fréquemment, l’atteinte d’origine accidentielle sera due au contact du corps avec un élément extérieur, soit de nature mécanique, tel qu’un choc, une chute, un coup, une coupure ou une piqûre […]. Toutefois, dans des circonstances extraordinaires, l’atteinte sera due à l’exposition à un facteur nocif (p. ex. intoxication gazeuse, irradiation, électrocution, insolation ou gelure, […]). Dans ces hypothèses, l’origine accidentielle de la lésion dépendra de la brièveté - et, partant, de l’intensité - de l’exposition.
La jurisprudence s’est ainsi montrée restrictive lorsqu’il s’agissait de reconnaître un caractère accidentiel à des atteintes cutanées ou oculaires dues au soleil ainsi qu’aux insolations consécutives à la chaleur. Le TFA l’a p. ex. nié dans le cas d’une lésion de la rétine survenue alors que l’assuré contemplait une éclipse de soleil durant 15 à 20 minutes (Extr. CNA 1984 n° 1). De même l’exposition à la luminosité d’un glacier n’est en principe pas un événement accidentiel. […]
Une gelure peut constituer un accident, à la stricte condition toutefois que l’exposition au froid ait été relativement brève. De manière identique, le TFA en est venu à poser implicitement le principe que les gelures ne constituent pas des accidents, à défaut de circonstances exceptionnelles, soit d’un facteur extérieur extraordinaire (RAMA 1987 U 25 p. 373; cf également ci-dessous). Partant des lésions dues à de longues années d’ exposition chronique au froid dans le cadre de l’exercice d’une profession constitueraient bien plutôt un maladie professionnelle (Extr. CNA 1985 n°2). Une gelure instantanée au contact d’azote liquéfié constitue en revanche un accident (cas concret mentionné dans le bulletin CNA, juin 1989 n° 37, p. 8 et dans le Journal suisse de médecine 1989 n° 6; 119: 192-195) ».

Donc s’agissant de gelures en montagne lors d’une cours, il faut à mon sens que tu argumentes sur la brièveté de l’exposition au froid style gros orage soudain pour avoir une chance, mais c’est effectivement pas gagné d’avance…

Et puis s’il y a déjà une décision de l’assurance, 'faut toujours se gaffer du délai de recours!

Bonne chance!

Auteur: gogo
Un tout grand merci à steph!

Voici une information qui m’aurait été très utile au moment de rédiger le rapport d’accident. Y a t-il moyen d’en faire un sujet permanent ?

Allant dans le même sens un arrêt du TF, en italien, explique que c’est la rupture d’un gant qui est à l’origine l’accident, et donne ainsi raison au recourant. (arrêt U 430/00 du 18 juillet 2001, publié dans la revue RKUV 2001 p. 342 et RDAT 2002 I 497).

Dans le cas particulier, vu le peu de séquelles suite à la gelure, et la faible importance des frais engendrés, je n’ai pas recouru. Et ne pourrais donc pas commenter la suite de l’opération.

Merci à tous.